Imię i nazwisko

dziecka

Osoba zawiadamiająca

 o podejrzeniu krzywdzenia

PRZYCZYNA

INTERWENCJI

notatka służbowa

porządzona przez osobę

zgłaszającą podejrzenie

krzywdzenia lub członka

Zespołu Profilaktyczno –

Wychowawczego na

podstawie informacji

rodzica

………………………..

(podpis osoby zgłaszającej)

OPIS SYTUACJI

przedszkolnej i rodzinnej

dziecka na podstawie

rozmów z dzieckiem,

nauczycielami i

rodzicami

OPIS DZIAŁAŃ PODJĘTYCH PRZEZ PRZEDSZKOLE

Spotkania z rodzicami /

opiekunami dziecka

Data: ……………………

Działanie:

Data: ……………………

Działanie:

Data: ……………………

Działanie:

Forma podjętej interwencji

Data: ……………………

Działanie:

Data: ……………………

Działanie

POWOŁANIE ZESPOŁU INTERWENCYJNEGO

TAK

NIE

SKŁAD ZESPOŁU INTERWENCYJNEGO:

dyrektor Przedszkola:

członek Zespołu Profilaktyczno – Wychowawczego:

 psycholog:

pedagog specjalny:

wychowawca dziecka:

inni pracownicy:

PODJĘTA

INTERWENCJA

(data i nazwa organu, do

którego zgłoszono

interwencję)

Data: ……………………

Działanie:

Data: ……………………

Działanie:

Data: ……………………

Działanie:

WYNIKI

INTERWENCJI

- działania organów

państwowych,

 - działania placówki

 - działania rodziców

Data: ……………………

Wynik działania:

Data: ……………………

Wynik działania: